Ukraine - Звіт про випадки побічних реакцій лікарських засобів

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ЗВІТУЮЧОГО

Ім’я

Прізвище

Телефон

Електронна пошта *

Країна *

Професійна кваліфікація *

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ОСОБУ, В ЯКОЇ СТАЛАСЯ ПОБІЧНА РЕАКЦІЯ

Ініціали

Країна *

Дата народження

Стать/вік *

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ

Опис побічної реакції на лікарський засіб *

Дата побічної реакції *

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ЛІКАРСЬКИЙ ЗАСІБ

Торгова назва *

(МНН) *

Лікарська форма

Дозування *

Найменування виробника *

Номер серії

Добова доза *

Спосіб застосування *

Показання до застосування *

Дати лікування (з/ до) *

Тривалість лікування *

Чи зникла побічна реакція після припинення прийому лікарського засобу? *

Чи виникла побічна реакція повторно після поновлення прийому лікарського засобу? *

ОДНОЧАСНЕ ЗАСТОСУВАННЯ ІНШИХ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ТА АНАМНЕЗ

Перерахуйте усі інші лікарські засоби, які відповідна особа приймає або приймала протягом тижня перед виникненням побічної реакції, у тому числі рослинні препарати, вітаміни, контрацептиви тощо *

Зазначте інформацію про можливі алергічні реакції або хронічні захворювання *

Якщо відповідна особа — жінка, зазначте, чи вона вагітна або годує груддю

*введіть код

Наші продукти

Фармацевтика